Karcinom grlića materice- prevencija i uzročnici

Srbija je 2002. godine imala najveću incidenciju raka grlića materice (27.3 na 100.000) u Evropi. 

Rak grlića materice razvija se kroz niz promena epitela koje se nazivaju cervikalnim intraepitelnim neoplazijama (CIN). Primarni uzrok raka grlića materice je perzistentna hronična infekcija genitalnog trakta visokoonkogenim tipovima HPV (Humani Papiloma Virus) virusa.

Uzročnici karcinoma grlića materice

Neophodan uslov za pojavu raka grlića materice je infekcija HPV-om. HPV infekcija je najrasprostranjenija seksualno prenosiva infekcija i najčešće se javlja kod mladih, u ranim dvadesetim godinama. Većina seksualno aktivnih osoba bar jednom u toku života bude inficirana HPV virusom. Primarna infekcija HPV virusom obično ne daje nikakve simptome i većina ljudi stvori antitela, a da nije ni svesna da je bila zaražena. U nekim slučajevima HPV infekcija može da se održava bez ikakvih simptoma i više godina. Iako postoji više od 100 tipova HPV virusa, nemaju svi onkogeni potencijal. 

NEONKOGENI TIPOVI (6, 11, 42, 43, 44) uzrokuju niskorizične infekcije u vidu genitalnih bradavica (kondiloma).

ONKOGENI TIPOVI (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 63, 68, 82) uzrokuju infekcije sa visokim potencijalom za razvoj karcinoma grlića, vulve, vagine, analne I orofaringealne regije. Najčešći onkogeni tipovi su 16 i 18 koji uzrokuju čak 76% svih slučajeva karcinoma grlića. 

Dug latentni period izmedju inicijalne izloženosti HPV i razvoja raka grlića materice, kao i činjenica da kod malog broja žena izloženih HPV infekciji lezije postanu kancerozne, ukazuje da, iako neophodna, HPV infekcija nije dovoljna za nastanak raka grlića materice. Da bi HPV infekcija dovela do nastanka raka grlića materice, ona mora perzistirati, čemu doprinose faktori poput: 

• Pušenja

• Dugotrajne primene oralnih kontraceptiva 

• Imunosupresija (HIV, stanja posle transplantacije organa) 

• Načina života (loši socio-ekonomski uslovi) 

• Genetičkih faktora

Putevi prenosa

HPV infekcija se prenosi vaginalnim, analnim ili oralnim seksualnim kontaktom sa osobom koja ima HPV infekciju, čak i ako inficirana osoba nema simptome i znake infekcije. Simptomi infekcije se mogu ispoljiti nakon više godina od seksualnog odnosa sa osobom inficiranom HPV-om, što otežava saznanje o tome kada je došlo do infekcije. 

Rizične grupe

Žene koje imaju povišen rizik za nastanak raka grlića materice: 

• seksualna aktivnost započeta u ranoj mladosti (pre 16. godine) 

• odnosi sa partnerom koji ima HPV infekciju 

• anamneza seksualno prenosivih bolesti ili genitalnih bradavica 

• pušači ili bivši pušači 

• odsustvo normalnog imunog odgovora (sve HIV pozitivne žene, žene koje su imale transplantaciju organa ili koje iz različitih razloga primaju imunosupresive) 

• dugotrajno uzimanje oralnih kontraceptiva 

• žene koje su ranije lečene zbog CIN 2 i CIN 3 

• žene koje ne odlaze redovno na kontrole

• žene kojima prethodno nije redovno rađen Papanikolau test (PAPA test)

Prekancerozne promene

Cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN) označavaju pojavu neobičnih ćelija unutar epitela grlića materice. U tabeli ispod, opisana je podela stepena CIN promena.

Kod polno aktivnih adolescentkinja i mladih žena stepen spontane regresije promena lakog stepena kreće se između 60 i 70 % u prvoj godini i dostiže 90 % nakon tri godine. U oko 15% slučajeva promena perzistira, u 0-30% slučajeva prelazi u teži stepen (H-SIL), a manje od 1% i u invazivni karcinom. Većina ovih promena predstavlja ekspresiju HPV infekcije i sa eliminacijom infekcije dolazi i spontane regresije nalaza tokom 2 do 3 godine posle infekcije. Zbog toga ekscizione metode lečenja nisu prihvatljive kao prvi izbor kod ovih pacijentkinja, već praćenje. Ako CIN 1 promena perzistira duže od 2 godine, predlaže se metoda lečenja laserom, krioterapijom itd. 

H-SIL (promene visokog stepena) i AIS

Kod CIN 2 I CIN 3 promena, tretman može biti destruktivni (npr. laser vaporizacija) i ekscizioni (npr. laser konizacija). 

Kod CIN 3 lezija poželjno je primeniti ekscizioni tretman. 

Konizacija se smatra dovoljnom hirurškom procedurom za tretman CIN 3, ukoliko su ivice resekcije zdrave. 

Histerektomija nije indikovana kao primarni tretman lezija teškog stepena i može se uraditi ukoliko postoje drugi razlozi (miomi, udruženi pelvični tumori, iregularna krvarenja koja se ne mogu zbrinuti konzervativnim tretmanom), ali samo pod uslovom da nema citoloških ili kolposkopskih sumniji na postojanje invazivne bolesti. 

Ukoliko se promene teškog stepena dijagnostikuju u trudnoći, neophodno je isključiti invazivnu bolest, a zatim kolposkopski i citološki pregled raditi svaka dva meseca tokom trajanja trudnoće. Pacijentkinju treba ponovo pregledati 8 nedelja posle porođaja i postupiti prema nalazu. 

Nalaz AIS uvek zahteva eksciziju sa kiretažom ostatka cervikalnog kanala. Kod žena koje su završile rađanje, predlaže se histerektomija zbog otežanog pouzdanog citološkog praćenja, velike stope recidiva i multifokalne prirode bolesti.

Simptomi raka grlića materice

Abnormalne ćelije grlića materice u ranim stadijumima bolesti retko izazivaju simptome. Kada se pojave prvi simptomi, bolest je već napredovala do invazivnog stadijuma i manifestuje se kao:

• Neuobičajen vaginalni iscedak

• Vaginalno krvarenje mimo menstrualnog ciklusa

• Produženo i obilno menstrualno krvarenje

• Krvarenje tokom i posle seksualnog odnosa

• Nelagodnost tokom mokrenja ili gubitak kontrole mokrenja

• Konstantan umor

• Bol u maloj karlici

Prevencija

Primarna prevencija podrazumeva mere za sprečavanje nastanka maligne bolesti. Redovne ginekološke preglede treba započeti u prve tri godine posle početka seksualne aktivnosti, a najkasnije u starosti od 21 godine. Posle dva uzastopna normalna citološka brisa urađena tokom jedne godine, u razmaku od 6 meseci, za seksualno aktivne žene mladje od 30 godina, kao i za žene iz grupe povišenog rizika, predlaže se uzimanje citološkog brisa jednom godišnje. Posle 65 godina, pod uslovom da je žena redovno dolazila na preglede i da su nalazi bili normalni, citološki bris može se raditi u dužim vremenskim intervalima, odnosno na 3 godine.

Pregled specijaliste gineklogije u Domu zdravlja Dedinje-Tolstojeva 24, Beograd- možete zakazati pozivom na brojeve telefona: 069/2467153 ili 011/6646241 .

Ni citologija, ni kolposkopija nemaju potpunu tačnost u detekciji prekliničkih lezija cerviksa, ali kada se urade zajedno, dijagnostička tačnost je preko 98%. Zbog toga je poželjno prilikom svakog ginekološkog pregleda uraditi i kolposkopiju.

Vakcinacija

Primenom HPV vakcine sprečava se nastanak perzistentne infekcije, prekanceroznih promena i maligne bolesti izazvanih određenim tipovima HPV-a. Da bi vakcina bila efikasna, mora se primiti pre izlaganja HPV virusima, tj. pre stupanja u seksualne odnose. Iz tog razloga, preporučuje se vakcinacija u uzrastu od 12 do 14 godina. Vakcina se ne preporučuje za devojčice mlađe od 9 godina, jer u ovoj grupi imunogenost i efikasnost vakcine nisu ispitivane. Efikasnost vakcine kod žena starijih od 26 godina nije potvrđena i dodatna istraživanja su u toku. Ženske osobe starosti od 12 do 26 godina koje su već seksualno aktivne mogu imati korist od HPV vakcinacije, ali u značajno manjoj meri. Vakcina nema terapijski efekat i ne može se koristiti za lečenje postojećih lezija izazvanih HPV infekcijom.

Obzirom da registrovane vakcine ne pružaju zaštitu od svih onkogenih HPV tipova, kao i da nijedna vakcina nije 100% efikasna, neophodno je pridržavati se nacionalnih preporuka za skrining raka grlića materice bez obzira na vakcinalni status. To znači da i žene koje su vakcinisane moraju biti uključene u nacionalni skrining program.

Sekundarna prevencija podrazumeva rano otkrivanje raka grlića, najbolje u u početnoj, asimptomatskoj fazi (skrining). 

Tercijarna prevencija podrazumeva adekvatno lečenje maligne bolesti i program rehabilitacije kojima se poboljšavaju prognoza bolesti i kvalitet života obolele osobe.

Dijagnoza karcinoma

Dijagnostički postupci kojima se otkriva eventualno postojanje karcinoma grlića su:

• PAPA test

• Kolposkopija 

• Biopsija 

• Endocervikalna kiretaža (ECC) 

• Eksplorativna kiretaža

• Ekscizija grlića materice

• Konizacija grlića materice

Definitivna dijagnoza postavlja se histopatološkim pregledom uzorka tkiva dobijenog dijagnostičkom intervencijom i na osnovu dobijenog nalaza pristupa se adekvatnom lečenju.

Pregled specijaliste gineklogije u Domu zdravlja Dedinje možete zakazati pozivom na brojeve telefona: 069/2467153 ili 011/6646241 .